Quelles solutions ?

Le principe de ce traitement chirurgical est d’enlever la totalité de l’endomètre c’est-à-dire le tissu qui tapisse la paroi de l’utérus. Cette intervention est rapide, définitive, mais n’est pas contraceptive : techniquement une grossesse est toujours possible après une endométrectomie. En revanche, en cas de grossesse ultérieure, le risque de complications obstétricales sévères est important. L’ablation de l’endomètre est donc destinée aux femmes ne désirant plus avoir d’enfants et une contraception sera nécessaire après l’intervention. L’endométrectomie est indiquée après échec du traitement médical, en cas de règles abondantes consécutives à un dérèglement hormonal.^{1, 2}
Différentes techniques peuvent être utilisées. On distingue les techniques dites de première génération, correspondant aux 3 méthodes les plus anciennes, des techniques de deuxième génération, développées depuis les années 90.¹

Techniques de première génération

Les 3 techniques d’ablation de l’endomètre de première génération sont l’anse, le rollerball et le laser. Ces interventions sont réalisées par les voies naturelles, au bloc opératoire, sous anesthésie générale (la plupart du temps) ou locorégionale (péridurale ou rachi-anesthésie ³). Elles sont toutes trois réalisées sous contrôle hystéroscopique : un tube muni d’une mini-caméra est introduit par le col utérin pour contrôler l’intervention. Un liquide spécial (solution saline) est injecté pour gonfler la cavité utérine et permettre une meilleure visualisation. Les instruments chirurgicaux sont également introduits à travers le col.^{1, 2}

• Ablation à l’anse ⁴ : l’intervention est pratiquée à l’aide d’un instrument pourvu à son extrémité d’une anse métallique dans laquelle passe un courant électrique de haute fréquence. L’intervention dure de 15 à 20 minutes environ.
• Ablation à l’anse et rollerball (bille roulante) ⁴ : elle est semblable à l’ablation à l’anse mais l’instrument est pourvu à son extrémité d’une pièce métallique de forme sphérique (bille roulante) dans laquelle passe un courant électrique de haute fréquence. L’intervention dure de 15 à 30 minutes environ.
• Ablation de l’endomètre au laser ⁴ : l’intervention est pratiquée à l’aide d’un laser introduit dans l’utérus. L’intervention dure de 20 à 35 minutes environ. Cette technique est aujourd’hui peu utilisée.

Techniques de deuxième génération

Développées dans les années 90, les techniques de deuxième génération ont pour objectif de permettre de réaliser des ablations de l’endomètre de manière tout aussi efficace mais plus rapide et plus sûre que les techniques de première génération. Ces techniques sont réalisées en France sous anesthésie générale au bloc opératoire (mais pourraient être réalisées sous simple anesthésie locale hors du bloc).^{1, 5, 6}

• Ablation par radiofréquence ^{4, 6}
  : la destruction de l’endomètre est permise par l’émission d’ondes radiofréquence qui vaporisent l’endomètre. Le dispositif est constitué d’un générateur de radiofréquence et d’une électrode triangulaire, introduite au fond de l’utérus après dilatation du col. L’électrode va s’y déployer et prendre la forme de la cavité utérine. L’énergie délivrée par l’électrode déshydrate et coagule l’endomètre. L’intervention prend automatiquement fin lorsque la vaporisation de l’endomètre est suffisante, en moyenne au bout de 90 secondes.
• Ablation par ballonnets thermiques (thermocoagulation) ^{5, 6} : le principe de cette technique repose sur la destruction de l’endomètre par la chaleur. Un ballonnet en silicone est introduit dans l’utérus et gonflé avec un liquide jusqu’à obtenir une certaine pression. Ainsi gonflé, le ballonnet s’applique de façon uniforme sur les parois de l’utérus. Le liquide est ensuite chauffé à très haute température pendant une dizaine de minutes.
• Ablation par hydrothermablation ^{4, 5, 6} : cette technique est la seule parmi les deuxièmes générations à être effectuée sous contrôle hystéroscopique. Durant cette procédure, un liquide chauffé à 90°C circule librement dans la cavité utérine pendant une durée d’environ 10 minutes, permettant la destruction de l’endomètre sur toute son épaisseur.
• Ablation par micro-ondes ^{5, 6} : une sonde micro-onde est introduite dans l’utérus après dilatation du col. La sonde génère alors de la chaleur (entre 75 et 85°C) qui détruit l’endomètre. La sonde doit être régulièrement déplacée pendant la procédure pour traiter toutes les faces de l’utérus. L’intervention dure en moyenne 4 minutes.

Après l’intervention, un saignement vaginal modéré ou léger peut se produire pendant environ 1 mois.^{3, 6}
Vous pouvez généralement reprendre vos activités quotidiennes le jour suivant l’intervention.⁷

N’hésitez pas à demander conseil à votre médecin pour connaître les techniques les mieux adaptées à votre cas et disponibles dans les centres hospitaliers de votre région.

La polypectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever un ou plusieurs polypes tout en conservant l’utérus. Pour l’ablation des fibromes, on parle de myomectomie. Ces techniques peuvent donc être indiquées chez les femmes qui souhaitent encore avoir des enfants.^{1, 2}

Ce traitement peut vous être proposé si vous n’êtes pas enceinte, que vous n’avez pas de maladie inflammatoire pelvienne, de tumeur maligne du col de l’utérus ou de cancer de l’endomètre précédemment diagnostiqué.

Résection hystéroscopique

Différentes techniques par voies naturelles (par le vagin) peuvent être utilisées pour les ablations de polypes ou fibromes qui se développent dans la cavité utérine et à condition qu’ils ne soient pas trop gros (< 4 cm).² On parle alors de résection hystéroscopique : les instruments chirurgicaux sont introduits à travers le col utérin via un tube muni d’une mini-caméra permettant de contrôler l’intervention.¹ La procédure est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Vous pourrez donc rentrer chez vous le jour même. Parmi ces techniques, on distingue les morcellateurs, les anses à résection et les ciseaux et pinces.^{3, 4, 5}

• Morcellateurs
  Il s’agit d’une intervention mini-invasive utilisée pour retirer les polypes et les fibromes. Le gynécologue introduit un instrument dans l’utérus à travers le vagin, qui « découpe » les polypes ou fibromes en petits morceaux qui sont ensuite aspirés.³
  Cette technique, dite mécanique, n’utilise pas de courant électrique et permet donc de préserver l’intégrité de l’endomètre et faciliter ainsi les chances de grossesse future.^{6, 7}
  Il faut en moyenne une dizaine de minutes pour retirer un polype endométrial et une quinzaine de minutes pour retirer un fibrome sous-muqueux.⁸
  Vous pouvez la plupart du temps reprendre vos activités quotidiennes le jour suivant l’intervention.
  Vous souhaitez en savoir plus sur les morcellateurs ?
• Anses à résection
  Il s’agit d’une autre technique chirurgicale mini-invasive pour retirer les polypes ou fibromes. Un courant électrique passe à travers l’instrument introduit dans l’utérus via le vagin et permet de fragmenter le polype ou le fibrome en copeaux.⁵ Il faut en moyenne trente minutes pour retirer un polype endométrial et une quarantaine de minutes pour retirer un fibrome sous-muqueux.⁸
  Vous pouvez généralement reprendre vos activités quotidiennes le jour suivant l’intervention.
• Ciseaux et pinces
  Le polype ou le fibrome est sectionné au niveau de sa base d’implantation puis extrait à l’aide d’une pince.⁵

Autres voies

Selon le nombre, la localisation et la taille des polypes / fibromes, la résection peut également se faire par d’autres voies ^{1, 2} :

• Par cœlioscopie, s’il y a moins de 3 fibromes, et taille raisonnable (< 8 cm) ; cette technique permet d’éviter d’ouvrir la paroi abdominale : les instruments chirurgicaux sont introduits par de petites incisions au niveau de la paroi de l’abdomen et le fibrome est sorti du ventre en petits morceaux.
• Par voie abdominale (laparotomie) si les fibromes sont très nombreux et très gros.

Ces interventions nécessitent une anesthésie générale ou péridurale.²

Embolisation utérine

Pour les fibromes utérins, l’embolisation utérine peut être une alternative à la chirurgie.²
Cette technique consiste à introduire via une artère de la cuisse, de petites billes résorbables qui vont boucher les vaisseaux sanguins qui nourrissent le fibrome. Ce dernier ne pourra plus grossir, il va diminuer et ne saignera plus. L’intervention nécessite une hospitalisation de trois jours et une péridurale.
Cette technique n’est pas recommandée si vous envisagez de tomber enceinte par la suite car elle peut avoir un effet sur votre fertilité.⁹

Ce traitement ne fait plus partie des traitements recommandés du fait de son efficacité limité. (≤ 50 %)

Ce traitement peut donc vous être proposé si vous avez des règles abondantes d’origine fonctionnelle (aucune cause pathologique identifiée) et que vous souhaitez encore avoir des enfants.²
L’intervention, réalisée à l’aveugle, consiste à enlever une partie de la muqueuse utérine, par grattage avec une curette (un instrument long terminé par un anneau plus ou moins tranchant). Le contenu de l’utérus est ensuite aspiré.^{1, 3, 4}

L’hystérectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever l’utérus. Il s’agit d’un traitement radical et irréversible : même si les ovaires sont laissés en place, il n’est plus possible de tomber enceinte après l’intervention. L’hystérectomie peut donc être proposée en dernier recours, en cas d’échec des autres traitements médicaux et/ou chirurgicaux (pour le traitement des règles abondantes, des fibromes, de l’endométriose, des prolapsus utérins, des douleurs pelviennes, des cancers de l’utérus ou des ovaires).^{1, 2}

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (péridurale ou rachi-anesthésie).³ Elle nécessite une hospitalisation plus ou moins longue et la durée de convalescence varie de 4 à 8 semaines.⁴

On distingue différents types d’hystérectomies. On parle de^{1, 3} :

• Hystérectomie totale lorsque l’utérus et le col de l’utérus sont retirés ;
• Hystérectomie sub-totale lorsque le col est conservé ;
• Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) lorsque les ovaires et les trompes de Fallope sont également retirés ;

Lorsque les ovaires sont retirés, l’intervention entraîne la ménopause et déclenche d’éventuels symptômes associés : bouffées de chaleur, prise de poids, sécheresse vaginale, sueurs nocturnes, irritabilité, baisse de libido. En l’absence de contre-indications, un traitement hormonal substitutif de la ménopause pourra vous être proposé. Le plus souvent, ce traitement est débuté dès la sortie, pour éviter ces effets climatériques.¹
Plusieurs techniques opératoires sont possibles.^{1, 3}

Hystérectomie par voie vaginale

L’intervention se déroule par les voies naturelles, c’est-à-dire par le vagin. Il n’y a pas d’incision abdominale et donc pas de cicatrices visibles.^{1, 3} En revanche l’hystérectomie par voie vaginale ne peut être réalisée que si l’utérus n’est pas trop gros.⁵

Hystérectomie par voie coelioscopique

Cette technique permet d’éviter d’ouvrir le ventre et de limiter les cicatrices. Une caméra est introduite par une petite incision au niveau du nombril, pour permettre au chirurgien de visualiser l’opération sur un écran. Les instruments chirurgicaux sont introduits par d’autres petites incisions au niveau de la paroi de l’abdomen. ¹

Hystérectomie par voie abdominale

L’intervention est réalisée par une ouverture de l’abdomen : une incision de 15 à 20 cm, généralement horizontale, est réalisée juste au-dessus du pubis. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et le nombril si l’utérus est très volumineux par exemple. Elle dure entre 45 minutes et 2 heures, nécessite une période d’hospitalisation plus longue que les autres voies d’abord (entre 3 et 6 jours) et retarde plus longtemps la reprise des activités quotidiennes et du travail. Un arrêt de travail d’environ 1 mois est nécessaire.^{1, 3}
Même si l’hystérectomie est une opération très couramment pratiquée, elle présente un risque de complications, comme toute procédure chirurgicale (réactions à l’anesthésie, saignements importants pendant l’intervention, blessure d’organes avoisinant l’utérus, infection du site opératoire, caillots, occlusion intestinale…).¹

L’hystérectomie est-elle indiquée pour vous ?

Il est important de souligner le fait que l’utérus est un organe hautement symbolique et son ablation nécessite de faire le deuil de la maternité, ce qui peut être difficile même après 40 ans. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d’avoir perdu une part de leur féminité.¹
En cas de maladie bénigne, il est important de peser les “pour” et les “contre” d’une hystérectomie et de se renseigner sur les autres options de traitement avant de prendre sa décision. Une hystérectomie n’est pas toujours nécessaire, des alternatives existent.

Les traitements hormonaux des règles abondantes comprennent ¹ :

• Les progestatifs,administrés par voie orale ou par l’intermédiaire d’un stérilet
  (dispositif intra-utérin) pilules œstroprogestatives (contraception orale combinée)
• Les analogues de la GnRH (traitement hormonal)
• Ulipristal acétate (si fibromes)

Les contraceptifs

Les pilules œstroprogestatives ou progestatives et le stérilet hormonal ont d’abord un objectif contraceptif. Mais grâce aux hormones qu’ils contiennent, ils peuvent également avoir un effet sur les règles abondantes.

Lorsqu’ils sont indiqués (en cas de dérèglement hormonal par exemple), les traitements hormonaux sont les traitements prescrits en première intention par le gynécologue. Ils permettent de contrôler la croissance de l’endomètre, de le rendre plus fin, et donc d’influencer le volume des règles.²

Les pilules contraceptives sont prises quotidiennement par voie orale. Le stérilet est un petit dispositif très léger en matière plastique, en forme de T, placé par le gynécologue dans la cavité utérine pour une durée maximale de 5 ans. ³

L’effet contraceptif réversible des traitements hormonaux font d’eux une bonne option si vous souhaitez toujours avoir des enfants. Vos règles abondantes reviendront dès l’arrêt de votre hormonothérapie.

Ces options de traitement ne sont cependant pas adaptées à toutes les femmes. Votre gynécologue évaluera avec vous si vous pouvez en bénéficier. Par exemple les œstroprogestatifs sont contre-indiqués en cas d’antécédents ou de facteurs de risque cardiovasculaire, de caillots sanguins (thrombose) ou encore après 35 ans si vous fumez. Par ailleurs, tous les traitements hormonaux sont contre-indiqués en cas de cancer du sein.^{4, 5}

Concernant le stérilet, certaines femmes peuvent ne pas le supporter : chez 1 femme sur 10 environ, le stérilet est rejeté et la patiente doit retourner voir son gynécologue. ⁶

Quelles indications ?

• Dérèglement hormonal
  Votre gynécologue pourra vous proposer dans un premier temps un traitement hormonal (pilule combinée ou progestative ou stérilet hormonal) si vous souhaitez obtenir un effet contraceptif.^{2, 3, 7}
  Une fois le traitement mis en place, votre médecin devra évaluer son efficacité au minimum après 3 cycles menstruels. Si aucune amélioration n’est constatée, il pourra vous proposer d’essayer un deuxième traitement médical avant une prise en charge chirurgicale. ²
• Fibromes
  Les fibromes, aussi appelés myomes, sont des boules de muscle (tumeurs bénignes) qui apparaissent au niveau de l’utérus. Aucun médicament ne permet aujourd’hui de les traiter.^{3, 8}
  Le seul objectif du traitement médicamenteux est de traiter les symptômes. 4 Pour diminuer les saignements et les douleurs, votre gynécologue pourra vous proposer un progestatif sous forme de stérilet ou par voie orale. D’autres médicaments, comme les analogues de la GnRH ou les SPRM Modulateurs Sélectifs des Récepteurs à la Progestérone , peuvent également être prescrits en prévision d’une chirurgie.^{9, 10}
• Adénomyose
  L’adénomyose est une maladie bénigne et fréquente de l’utérus définie par la présence de glandes et de tissus endométriaux dans l’épaisseur de la paroi musculaire de l’utérus, le myomètre.^{11, 12}
  Le DIU au lévonorgestrel a démontré son efficacité seul ou en association aux traitements hystéroscopiques. Les progestatifs oraux, les agonistes au GnRH constituent des alternatives à court terme souvent en situations préopératoires.¹¹

Pour traiter les règles abondantes, les solutions médicamenteuses sont nombreuses. Parmi elles, on distingue les traitements hormonaux et les traitements non hormonaux. ¹
Il existe deux types de traitements non hormonaux que votre gynécologue peut vous prescrire ¹ :

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (effet vasoconstricteur) ²
• Les antifibrinolytiques (action antihémorragique) ²

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Grâce à leur effet vasoconstricteur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène, l’acide méfénamique ou le naproxène peuvent vous être prescrits pour soulager vos règles abondantes qu’elles soient consécutives à un dérèglement hormonal ou dues à un fibrome par exemple.

Ils doivent être pris régulièrement au début des saignements (ou juste avant) et ce pendant 3 à 5 jours ou durant toute la période de saignements. Les AINS ne sont pas contraceptifs mais peuvent avoir un effet bénéfique supplémentaire sur les douleurs de règles. ³

Les antifibrinolytiques

Les antifibrinolytiques permettent de réduire les règles abondantes grâce à leur action antihémorragique au niveau des caillots. En cas de douleurs pendant les règles, ils peuvent être associés aux AINS.^{2, 3} Le traitement doit être débuté le premier jour de saignement, pour une durée de 4 à 5 jours.³

Quelles indications ?

• Perturbation hormonale
  Votre gynécologue pourra vous proposer dans un premier temps un traitement non hormonal (AINS, agent antifibrinolytique) si vous ne souhaitez pas obtenir un effet contraceptif.^{3, 4, 5}
  Une fois le traitement mis en place, votre médecin devra évaluer son efficacité au minimum après 3 cycles menstruels. Si aucune amélioration n’est constatée, il pourra vous proposer d’essayer un deuxième traitement médical avant une prise en charge chirurgicale.³
• Fibromes
  Les fibromes, aussi appelés myomes, sont des boules de muscle (tumeurs bégnines) qui apparaissent au niveau de l’utérus. Aucun médicament ne permet aujourd’hui de les traiter.^{4, 6}Le seul objectif du traitement médicamenteux est de traiter les symptômes.⁷
  Pour diminuer les saignements, et les douleurs votre gynécologue pourra vous proposer des antifibrinolytiques ou les AINS.
• Hyperplasie de l’endomètre